内蒙古自治区建筑施工特种作业人员考核申报表

内蒙古自治区建筑施工特种作业人员考核申请表

申请人姓名

性别

身份证号码

年龄

学历

联系电话

健康状况

工种

受聘企业

培训机构

经办人

联系电话

申请人承诺：

一、本人具备初中及以上学历，现已受聘且只受聘于所在单位，为该单位正式职工，依法与其签订劳动合同，委托该单位为我按时缴纳社会保险。

二、本人身体健康，无吸毒史，无听觉障碍、无色盲，双眼视力正常，无妨碍从事建筑施工特种作业的器质性心脏病、高血压、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

对所填写的个人信息及申报材料的真实性、合法性负责，如有虚假，愿承担由此产生的一切责任。

个人签名：年月日

办理须知：

申请从事建筑施工特种作业的人员，应当具备下列基本条件:

（一)年满18周岁且符合相应特种作业规定的年龄要求；（二）初中及以上学历；(三)近三个月内经二级乙等以上医院体检合格且无妨碍从事相应特种作业的疾病和生理缺陷;（四）具备必要的安全技术知识与技能；（五）符合相应特种作业规定的其他条件。

特种作业人员证书有效期为2年。申请人应当于证书有效期满前3个月内，提交延期复核申请并上传相关申报资料。