云南省水电气网联合报装“一件事”外线接入工程审批申请表

附件5

云南省水电气网联合报装“一件事”外线接入工程审批申请表

申请人信息

单

位名称

统一社会信用代码

单位地址

法定代表人

法人联系电话

联系人

联系人电话

项目基本概况

项目名称

建设地点

接口位置

规格

长度(米)

是否占用绿地

是

否

绿地占用类型面积(平方米)

临时占用m²永久占用m²

占道/挖掘地点及范围

占道/挖掘(面积)

机动车道：

长米、宽米

非机动车道：长米、宽米

人行道：

长米、宽米

绿化带(占用绿化填写):

长米、宽米

占道/挖掘(使用

性质)

管网建设

工期时间(天)

天

本项目施工单位

施工单位联系人

施工单位联系

电话

施工单位地址

补充说明

因水(电、气、通信)外线接入工程建设需挖掘城市道路审批

是否涉及城市道路以外的涉路施工许可申请

是否

实施地点线路

(包括公里桩号

及左、右侧位置):

申请涉路许可理由：

由于原因，为解决问题，

根据文件，需在进

行涉路施工作业。

提交材料清单

材料名称

所需材料部门

提供形式

1.申请人相关身份证明材料

(1)提供营业执照复印件；

(2)委托他人办理需委托书(明确事项、权限)及被委托人身份证件复印件);

(3)项目建设依据材料。

规划、城管(园林绿化)

电子扫描件

2.有关土地证明材料

其中需要征、借用地进行建设的项目，需提供土地权属文件或借地协议(标明用地红线)

规划、城管(道路桥梁)、城管(园林)

电子扫描件

3.有关规划、设计、施工图等证明材料

(1)符合设计要求的管线规划方案的意见（提交资料以自规部门要求为准）；

(2)施工项目位置(场地)平面图；

(3)提供施工范围内各种管线的走向及分布情况图(提供准确的地理坐标位置)。

交警、城管(道路桥梁)、城管(园林绿化)

电子扫描件

4.反映现场道路状况的实景照片

交警、城管(道路桥梁)

电子扫描件

5.交通组织方案及专项方案材料

(1)涉路施工交通组织方案；

(2)施工组织方案及安全责任书；

(3)特别是燃气等涉及重大安全事项的管线，要实际探明，并提供经论证的施工安全专项方案；

（4）项目施工过程中，市政设施保护措施方案、项目实施后市政设施恢复方案。

交警、城管(园林绿化)

电子扫描件

6.若有绿化占用，请提供绿化相关申请材料

(1)若临时占用绿地，需提供绿化恢复方案，若永久占用绿地，需提供绿地占补平衡方案或异地建绿方案以及相关承诺书；

(2)若永久占用绿地，如有检查井、检修口的要专门说明，并标准位置；

(3)占用绿地的产权单位书面同意意见书。

城管(园林绿化)

电子扫描件(注：施工占绿化必须提供)

7.申请涉路许可需提交的材料

(1)申请[主要理由、地点(公路名称、起止桩号及公路边坡外缘或者公路界桩的距离)施工期]；

(2)由代理人申请的，提供建设单位、个人授权委托书；

(3)符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案(工程简介、具体作业地点、计划进度与施工期限、与公路有关的详细图纸、对公路及附属设施的安全保障措施等)；

(4)处置施工险情和意外事故的应急方案；

(5)关于保障公路、公路附属设施质量