绿色建材产品申请表

附件1

绿色建材产品申请表

产品名称1

申请单位（公章）1

申请时间1

山西省住房和城乡建设厅制

承诺书

本人（法定代表人）

郑重声明：

1.我司承诺提交的文件和资料是准确和真实的，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

2.若我司产品进入绿色建材推广目录，并成为相关承建项目的绿色建材产品供应方，我司承诺在项目实施期间，保证产品保质保量及时供应，否则贵方有权取消我司本次进入目录资格及我司三年内重新参与申请进入目录的资格。

3.我司承诺近三年未发生重大安全、环保、质量等事故；未被列入违法失信名单。

如有不符，本单位愿意承担由此引起的全部责任。

企业法定代表人：（签名）

（单位公章）

年月日

一、单位基本情况

单位名称

地址

主营业务

营业执照

注册号

单位法定

代表人

联系人

联系人

手机号

联系邮箱

单位简介

二、产品基本情况

申请产品

名称

系列/规格/型号

申请类别

（二选一）

已获得绿色建材认证证书

产品品类

示例：围护结构及混凝土类—预拌混凝土—高强混凝土

认证星级

三星级

认证机构

XXXXXX有限公司

认证证书编号

XXXXXXXXXXXXXXXXX

认证证书有效期

XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日

符合《绿色建筑和绿色建材政府采购需求标准》要求

产品品类

示例：主体和基础材料—预拌混凝土

绿色要求相关

指标情况

（依据《绿色建筑和绿色建材政府采购需求标准》填写）

示例：

1.水溶性六价铬含量=180mg/t

2.氨释放量=0.18mg/m³

品质属性要求

相关指标情况

（依据《绿色建筑和绿色建材政府采购需求标准》填写）

示例：

实测标准偏差与该强度等级标准偏差上限的比值为0.6

推广应用情况

（应用地域、工程名称、应用规模或用量占相应品类比例）

三、申请单位意见

负责人：（单位公章）

年月日

四、推荐单位意见

（单位公章）

年月日

五、省级主管部门意见

（单位公章）

年月日