金华市建筑施工安全生产标准化管理优良工地申报表

附件1

金华市建筑施工安全生产标准化

管理优良工地申报表

工程名称▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

申报单位▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁（盖章）

申报日期▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

金华市住房和城乡建设局制

填表说明

1.本表由总承包单位（或主承建单位）填写。

2.企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。

3.三阶段评分应按工程所在地建设（管）行政主管部门或安全监督管理机构评定的结果填写。

4.工程所在地建设（管）行政主管部门或安全监督管理机构应对该工程在安全生产、文明施工各个方面作出综合评价，列出主要优、缺点。

申报单位情况

表一

主承建单位

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法定代表人

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

参建单位

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

资质等级

地址

邮编

监理

单位名称

（公章）

资质等级

电话

项目总监

地址

邮编

业主

单位名称

（公章）

电话

地址

邮编

工程概况

工程名称

工程地点

建筑面积(平方米)/规模

工程造价(万元)

开工时间

竣工时间

质量情况

竣工备案时间

三阶段评分

基础（30%）

主体（60%）

装饰（90%）

平均得分（百分制）

申报理由

注：可另加附页

工程所在地建设（管）行政主管部门或安全管理机构综合评价：

公章年月日

评委会评审意见：

年月日

金华市住房和城乡建设局意见：

公章年月日