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清远市建设工程联合验收申报表（一张表单）3.0版
建设单位： 申报日期： 年 月 日
工程（项目）名称
投资项目统一代码
建设单位
联系人
联系人电话
工程地址
申报验收
工程规模
面积 m2 层数 层
长度
是否含装修装饰工程 □是 □否
申验部分合同造价（万元）
工程属性
□房屋建筑 □市政 □装饰装修工程
类 别
□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
申报联合
验收事项
□建设工程规划条件核实合格证核发、土地核验
□竣工验收消防验收 □消防验收备案
□建设工程竣工档案验收 □雷电防护装置竣工验收
□结建式人防工程竣工验收备案（核准）
□城镇排水与污水处理设施竣工验收备案
□污水排入排水管网许可证核发
□燃气设施建设工程竣工验收备案
□房屋市政工程竣工验收备案
建设工程
规划许可证编号
建筑工程
施工许可证编号
雷电防护装置设计核准意见书编号
特殊建设工程消防设计审查意见书
编号
规划许可证指标（单位：面积为㎡，长、宽度为m）
竣工执行情况（单位：面积为㎡，长、宽度为m）
占地面积（建筑类）
建筑面积（建筑类）
占地长度（市政类）
占地宽度（市政类）
占地面积（建筑类）
建筑面积（建筑类）
占地长度（市政类）
占地宽度（市政类）
人防工程设计要点编号
规划应建人防面积
人防工程报建编号
人防工程
设计面积
竣工人防工程面积
掩蔽人数
单元数
平时功能/战时功能
合同开工日期
合同竣工日期
实际开工日期
实际竣工日期
单位类别
单位名称
法定代表人
项目负责人
（或总监）
联系电话
建设单位
设计单位
勘察单位
施工单位
监理单位
施工图审查机构
项目负责人
联合验收材料齐备情况
建设单位（盖章）： 申报日期： 年 月 日
序号
申报材料名称
是否齐备
通用材料
1
建设单位企业营业执照、法定代表人委托授权书及法定代表人身份证、被授权人身份证
□是 □否
2
各参建单位的法人授权委托书
□是 □否
3
不动产登记证或国有土地使用证
□是 □否
4
建设工程规划许可证
□是 □否
5
建筑工程施工许可证
□是 □否
6
审图合格证明（含土建、人防、消防等专业以及绿色建筑、装配式建筑、海绵城市等内容）
□是 □否
建设工程规划条件核实合格证核发、土地核验
1
规划验收实测成果（含综合管线实测成果）
□是 □否
2
城市基础设施配套费缴费证明
□是 □否
建设工程竣工档案验收
1
工程准备阶段文件
□是 □否
2
监理文件
□是 □否
3
施工文件
□是 □否
4
竣工图
□是 □否
5
限时补交承诺书
□是 □否
事项
序号
申报材料名称
是否齐备
消防验收或备案
消防验收
1
消防设计文件（包括消防设计审查意见，消防设计说明文件、消防施工图或竣工图）
□是 □否
2
工程竣工验收报告（消防）及系统调试报告
□是 □否
3
其他（非必要项）：对于不合格需要申请复验的建设工程，申请人应提交申请表、意见书（不合格）、整改报告
□是 □否
消防备案
1
消防设计文件（包括消防设计审查意见，消防设计说明文件、消防施工图或竣工图）
□是 □否
2
工程竣工验收报告（消防）及系统调试报告
□是 □否
3
其他（非必要项）：对于不合格
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