青海省建设工程质量检测机构资质评审专家申请表

附件1

青海省建设工程质量检测机构资质评审专家申请表

姓名

性别

出生年月

照片

（1寸免冠

彩色照片）

身份证号码

政治面貌

工作状态

□在职 □退休返聘

健康状况

通讯地址

现常住地

电子邮箱

手机

毕业院校

最高学历

工作单位

从事专业年限

职 称

评审员资格

执业资格1

注册证书编号1

执业资格2

注册证书编号2

工作经历

起止年月

单位

职务/职称

擅长检测资质类型(可多选)

□建筑材料及构配件 □主体结构及装饰装修 钢结构 □地基基础

□建筑节能 建筑幕墙 □市政工程材料 □道路工程

□桥梁及地下工程

专业

工作

经历

从事建设工程质量检测工作累计 年；技术管理工作累计 年。

建设工程质量检测经验情况(不少于3项检测项目检测、技术管理经验，或参与建设工程质量检测专项检查调查经验)：

编制建设工程检测相关规范标准、著作译著及科研成果

奖励

情况

（主要填写参与国家、省重点工程建设中获得的与建设工程质量检测相关的奖励情况）

单位

意见

（单位公章）

年 月 日

本人签名： 填表日期： 年 月 日