黄石市房屋安全鉴定机构备案申请表

黃石市房屋安全鉴定机构备案申请表申请机构（盖章）：申请日期：黄石市住房和城市更新局

黄石市房屋安全鉴定机构备案申请表申请时间：年月日单位名称单位地址黄石分公司地址单位法人联系电话联系人联系电话营业执照注册号/法人证书编号发证机关单位职工数鉴定人员数中级以上职称人数副高以上职称人数国家注册结构工程师一级注册结构工程人数师人数技术负责人职称单位情况基本简介1、单位营业执照和法人证书；2、建设工程质量检测资质证书或检验检测机构资质认定证书；登记单位提供资料3、办公场所资料（房产证、不动产登记证或房屋租赁合同等）；（验原件收复印件，4、符合条件的从业人员职称证明、学历证明、劳动合同、社附表后）保证明等；5、开展房屋安全鉴定工作必要的专业性设备清单，计量检定证书、校准证书；6、其他相关材料。申请单位（盖章）年月日

法定代表人基本情况姓名性别出生年月政治面貌冠彩色照片１寸近期免籍贯学历职务职称身份证号码何时/何校/何专业毕业从事鉴定或相关工作年限电话手机由何年何月至何年何月在何单位、任何职务、从事何工作主要工作简历工作主要业绩取得和学资质何种术成就证书本人承诺，上述填报材料属实。本人签字：年月日技术负责人基本情况

姓名性别出生年月政治面貌冠彩色照片１寸近期免籍贯学历职务职称身份证号码何时/何校/何专业毕业从事鉴定或相关工作年限电话手机由何年何月至何年何月在何单位、任何职务、从事何工作主要工作简历作主要业绩何种取得术成和学资质就证书本人承诺，上述填报材料属实。本人签字:年月日

鉴定人员情况汇总表序号姓名性别专业与职称专业注册资格注册资格证书编号身份证号从事鉴定或相关工作年限备注

设备仪器清册填报单位（盖章）：设备名称设备品牌设备型号设备数量出厂编号备注

房屋安全鉴定必备设备清单设备名称数量备注激光测距仪2台裂缝观测仪1台经纬仪、全站仪1台两种仪器中的一种精密水准仪2台混凝土回弹仪2台砂浆贯入仪1台砖回弹仪1台钢筋位置测定仪1台7.